お問い合せ：お問い合せ

下記のフォームにお問い合せ内容をご記入をお願い致します。

* 印のついた項目は必須入力です。

お名前

漢　　字 *
フリガナ *

性別 *

男性
女性

ご住所

都道府県

TEL

Yahoo!やhotmail等のフリーメールをご利用の場合、メールの設定によっては弊社からのメールが届かない場合があるためご協力をお願いします。
*

ご利用店 *

蒲田ルーム
五反田ルーム

ご利用のお席

自由席
指定席　一般
指定席　女性専用

ご利用期間

一ヶ月
三ヶ月

ご見学日

ご希望のご見学日

その他
お問合せ内容

メールアドレス*

※	メールアドレスは正確にご記入をお願い致します。メールアドレスを間違ってご記入するとこちらからメールの返信が出来ませんのでご注意下さい。また携帯電話等のメールアドレスではこちらからのメールを正しく受け取れない可能性がありますのでご使用を控えて頂きますようお願い致します。

ご記入が済みましたら「内容の確認」ボタンを押します。